出城申请怎么写

申请。尊敬的上级领导，由于现在疫情严重，采取封城封路的防疫措施，可我现在老母亲病重，需要出城转院治疗，特此申请上级逐情批准，我已做到个人防护到位，并坚持每天都核酸检测，也接种了三针疫苗，社区也开具了证明。为给老母亲治病，望领导给予批准。

申请人李xx。年月日。